急性化脓性胆管炎

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TUhjnbcbe - 2022/8/15 8:49:00

上一期我们主要讲了胆囊结石的形成原因及如何预防,这次主要针对已经形成的胆囊结石,讲讲该如何治疗。门诊上,大家最关心也最常问的问题是:

1.得了胆囊结石必须手术吗?有不做手术的治疗方法吗?

2.做手术的话必须切除胆囊吗?能不能做保胆取石治疗?

我们先直接回答这两个问题,然后再做进一步解释:

1.胆囊结石无论有无症状,均建议行手术治疗,不推荐各种非手术疗法;

2.胆囊结石首选腹腔镜胆囊切除术。胆囊切开取石术(保胆取石)不是常规治疗手段,其适应症极窄,仅适合极个别病人。

在做进一步解释之前,先普及一下外科学决策的两个基本理念,正常思维下大家都可以理解,不做过多赘述:一个是祛除病因及病人获益的原则,另一个是在以上原则的前提下,再考虑能否保留功能。另外,我们要明确,病人的要求不是手术的适应症,不能盲目迎合病人的意愿而忽视上述原则!

一、胆囊结石要重视,手术治疗是首选,不推荐各种非手术疗法

门诊上胆囊结石的病人,大部分都是查体发现或症状比较轻微,因此好多病人都存在疑问:胆囊结石能不能不做手术?有没有药物或非手术治疗的方法能够去除胆囊结石?在解答这个问题之前,我们首先要了解胆囊结石的存在会给机体带来哪些隐患或并发症?我们可以把胆囊及结石想象成一个装着一堆石子的袋子,一般情况下,这堆石子是静息状态(无症状结石),但是随着体位或饮食变化,结石不会一动不动,一移动就容易出问题(图1):比如堵塞胆囊管诱发急性化脓性胆囊炎,或者小的结石顺着胆囊管掉入胆总管,引起急性胆管炎,甚至堵塞胰管引起急性胰腺炎(胆源性胰腺炎),这几种情况处理起来都远远比单纯的胆囊结石要棘手复杂的多,手术风险也要大很多;再者,胆囊结石长期的炎症刺激,是胆囊癌发生的高危因素,我们临床上见到的胆囊癌病人,绝大部分都合并有结石,每年也总能遇到几例病人,明明知道自己有结石但是不想做手术,过了几年或十几年后发生胆囊癌,实属可惜。所以,胆囊结石无论有无症状,从祛除病因和病人获益的角度,都建议手术治疗,目的就是去除隐患,避免出现上述并发症而造成更严重的损害。

外科手术是胆囊结石目前唯一效果确切的治愈性手段,不推荐各种以祛除结石为目的的非手术疗法。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等,已被临床证实基本无效,且危险性大。主要原因有:1.目前没有任何已知的药物能将已经形成的胆囊结石溶化掉!上期讲过熊去氧胆酸可以稳定胆汁成分,但是只适合于胆固醇结晶阶段,对于已经形成的胆囊结石是无效的。2.排石及碎石等治疗,存在巨大的风险,胆囊管迂曲狭长,以及胆总管是结石碎屑排出的必经通道,极易造成堵塞,诱发上述的各种胆囊炎、胆管炎及胰腺炎等,人为加重疾病进展并制造困难。

二、腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石的标准治疗方法

上一期我们简单介绍了胆道系统的解剖及功能,并了解了胆囊结石形成的主要原因,可以知道绝大部分病人的胆汁成分及胆囊功能是不正常的,是胆囊结石形成的重要原因(温床学说),从外科治疗原则(祛除病因及病人获益)的角度来说,胆囊结石形成的病因不祛除,而仅仅取出结石,这只是治标不治本的方法,结石大概率还是会复发的。有研究表明,对保胆取石的病人进行长达10年的随访,结石的复发率随着时间显著增长,10年的复发率高达41%,随着时间的再延长,复发率还会更高。而且,仅仅取出结石,胆囊的慢性炎症等刺激因素仍然存在,这种保胆取石后的胆囊,仍然是胆囊癌的高危因素。另外,得了结石的胆囊其功能是不正常的,尤其是对于充满结石或萎缩性的胆囊,几乎完全失去了调节胆汁排泄的功能,不切除的话会遗留前述的各种隐患,不但对病人没有任何获益,反而徒增各种风险,得不偿失。

因此,胆囊切除是目前唯一效果确切的治愈性手段,尤其是目前腹腔镜微创手术,创伤小恢复快,是胆囊结石的标准治疗方法(图2)。医院都开展了日间手术模式,病人住院1-2天就可以出院,术后1周即可恢复正常工作,大大提高了胆囊结石治疗的效果。

那么,什么样的胆囊结石适合做保胆取石术呢?我们目前掌握的原则是:1.无症状性胆囊结石;2.术前评估能明确具体的病因并给予纠正的病人,比如遗传性球形红细胞增多症的病人,在切脾的同时合并处理胆囊结石的情况;3.单发结石且术中观察见胆囊外观及粘膜没有明显炎症或其他异常;4.病人充分获知保胆取石手术的风险、术后复发及再手术可能并同意手术。只有同时满足以上条件的病人,才考虑保胆取石的可能性。可见其适应症是极窄的,仅有极个别病人适合保胆取石手术,外科医师不能盲目的迎合病人的意愿或要求,而做不该做的手术。

综上,胆囊结石的患者,无论有无症状,均推荐行胆囊切除手术,腹腔镜胆囊切除术是首选。对于暂不接受手术治疗的无症状患者,应密切随访,如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时,应及时手术。

参考文献:

1.中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(版)[J].中华外科杂志,,59(11):-.DOI:10./cma.j.cn-0811-.

2.ZouYP,DuJD,LiWM,etal.Gallstonerecurrenceaftersuccessfulpercutaneouscholecystolithotomy:a10yearfollowupofcases[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,,6(2):.

3.EASLClinicalPracticeGuidelinesontheprevention,diagnosisandtreatmentofgallstones[J].JHepatol,,65(1):.DOI:10./j.jhep..03..

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