急性化脓性胆管炎

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原创孙艺宁医学界消化肝病频道收录于合集#UEGWeek个

仅供医学专业人士阅读参考

UEGWeek研究解读~

自身免疫性肝病包括原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎和重叠综合征。

在年欧洲消化疾病周(UEGWeek)中,来自阿姆斯特丹大学医学中心的U.Beuers教授进行了关于原发性胆汁性胆管炎和原发性硬化性胆管炎一线治疗的相关知识及最新研究进展的讲座。“医学界”医院消化内科孙艺宁医生为我们带来精彩的会议报道。

原发性胆汁性胆管炎

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种以肝内小胆管和小叶内胆管的非化脓性、缓慢进行性破坏为特征的肝脏疾病。其在女性中更为常见,女性患者与男性患者的比例约为9:1,诊断年龄一般在40-60岁,但近年来年轻患者的比例逐渐增高。未接受治疗的患者,生存期约为7.5-16年,患者往往因进展为失代偿期肝硬化而死亡或需要肝移植。

//临床表现

早期患者几乎无症状,通过偶然间的实验室检查异常而发现此疾病。晚期患者会出现疲劳、皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒等症状以及肝硬化常见的一些并发症,如腹水、食管胃静脉曲张等。

//诊断

目前主要通过检测胆汁阻塞性的标志物来诊断,标志物主要是γ-谷氨酰转移酶(GGT)和碱性磷酸酶(ALP)。抗线粒体抗体是PBC的特征性血清学标志物,大多数PBC患者体内有针对丙酮酸脱氢酶复合物(PDC-E2)的抗线粒体抗体(AMA)。而对于AMA阴性的患者,建议进一步筛查gp、sp抗体,也可辅助诊断。

//治疗

熊去氧胆酸是PBC的一线治疗方案,熊去氧胆酸可使回肠末端胆汁酸转运体表达升高,促进胆汁酸的肠道重吸收。同时,可促进胆道细胞碳酸氢盐分泌,另结合型UDCA贴覆在细胞膜表面,非结合型UDCA插入细胞膜的非极性域,以此共同起到稳定、保护细胞膜的作用,有效抵抗疏水性胆汁酸的破坏作用。近30年的持续研究推荐给药剂量为13-15mg/kgd。

//熊去氧胆酸的有效性

HarmsMH等进行了一项国际多中心研究,纳入了名PBC患者,显示熊去氧胆酸治疗组的10年累积无肝移植生存率为79.7%(95%CI78.1-81.2),未治疗组为60.7%(95%CI58.2-63.4)(p0.)。熊去氧胆酸与无肝移植或死亡风险的统计学显著降低相关(风险比0.46,95%CI0.40-0.52;p0.)。在疾病的所有阶段,风险比仍然具有统计学意义。

熊去氧胆酸治疗1年后归类为生化应答不足的患者,其无肝移植或死亡风险低于未接受治疗的患者(调整后的风险比0.56;95%CI0.45-0.69;p0.)。这个结果表明熊去氧胆酸治疗与延长无肝移植生存期相关。无论性别、年龄或疾病阶段如何,这种关联都是显著的。熊去氧胆酸治疗生化反应不完全的患者,其生存获益仍然具有统计学意义。

原发性硬化性胆管炎

相比之下,原发性硬化性胆管炎(PSC)的研究数据较少,一项在荷兰进行的基于人群的队列研究,显示PSC发病率为0.5%,患病率为6.0/,。共纳入名患者,中位随访时间为92个月。在整个队列中,从诊断到无肝移植或PSC相关死亡的估计中位生存期为21.3年,而联合移植中心队列为13.2年(n=;p0.0),这里的无移植生存率是相关研究中报道过的最好的。此项研究具有里程碑意义。

//治疗

对于PSC,熊去氧胆酸作为经验性治疗被使用,尚无其他被批准的药物或更为成熟的治疗方案。年发表在Gastroenterology的研究为一项随机安慰剂对照实验。共有名患者被随机分配至17-23mg/kgd的熊去氧胆酸(n=)或安慰剂(n=)组,为期5年。结果显示,更高剂量的熊去氧胆酸对PSC中胆管癌的生存率或预防没有更有益效果。但样本量较少,所以这项研究的结论尚需探讨。

目前并没有更多前瞻性实验研究的数据,日本及国际相关研究小组正在纳入更多患者进行回顾性研究,需进一步等待数据结果。

考虑到15mg/kgd用于治疗PSC可改善患者血清中肝功能指标,《自身免疫性肝炎诊断和治疗指南()》作此推荐,但需要更多临床数据予以修正。

大约50%的PSC患者存在胆管显性狭窄。年发表在Gastroenterology的一项前瞻性多中心研究,比较了球囊扩张与短期支架在非终末期PSC患者中的疗效和安全性。结果显示短期支架并不优于球囊扩张,并且与治疗相关严重不良事件的发生率显著增加有关。

总结

熊去氧胆酸(13-15mg/kgd)可作为PBC患者的一线治疗方案;熊去氧胆酸(15mg/kgd)可作为PSC患者经验性一线治疗方案;建议球囊扩张作为PSC患者显性狭窄的初始治疗选择。

审核专家

沈怡

医院消化内科博士后/助理研究员,医学博士。

毕业于四川大学华西临床医学院,现供职于医院消化内科/四川大学-牛津大学华西消化道肿瘤联合研究中心,专注于自身免疫性肝病、肝纤维化等慢性肝病的临床诊疗及基础研究。

以第一作者及共同第一作者于消化领域发表SCI论文多篇(AlimentPharmacolTher、LiverInt等)。

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参考文献:

[1]HarmsMH,vanBuurenHRetal.Ursodeoxycholicacidtherapyandlivertransplant-freesurvivalinpatientswithprimarybiliarycholangitis.JHepatol.Aug;71(2):-.

本文首发:医学界消化肝病频道

本文作者:孙艺宁

本文审核:沈怡

责任编辑:文嘉欣

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本文原创如需转载请联系授权

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