急性化脓性胆管炎

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急腹症的鉴别诊断 [复制链接]

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致力于白癜风的研究

急腹症的鉴别诊断

Differentialdiagnosisofacuteabdomen

急腹症是以急性腹痛为主要表现,需要早期诊断和紧急处理的一类腹部疾病,其特点是发病急、进展快、变化多、病情重。

急腹症的鉴别诊断

1.腹腔内局限性炎症性疾病:急性阑尾炎。

2.脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎症性疾病:胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠道或胆道破裂等。

3.腹内大出血性疾病:肛破裂、脾破裂、宫外孕破裂等。

4.腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病:胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫病、单纯性肠梗阻等。

5.腹腔内脏器急性血液障碍性疾病:各种绞窄性肠梗阻,如肠套叠、肠扭转、绞窄性疝、卵巢囊肿扭转等。

一、急腹症鉴别诊断的临床分析

病史

体格检查

实验室检查

影像学检查

二、常见急腹症的鉴别诊断

急腹症鉴别诊断的临床分析—病史

(一)病史是诊断急腹症的重要依据之一,要求抓住重点有针对性,但又不能遗漏重要内容。

包括现病史、月经史和既往史。

1.现病史:

(1)腹痛:主要包括腹痛发生的诱因、疼痛部位、性质和疼痛程度。

(2)消化道症状

(3)伴随症状

急腹症鉴别诊断的临床分析—病史—腹痛(1)

1)腹痛发生的诱因:

外伤—腹腔脏器损伤

油腻饮食—急性胆囊炎、胆石症

饮食后—胃十二指肠溃疡穿孔

暴食或过量饮酒—急性胰腺炎

饮食后剧烈运动—肠扭转

不洁饮食—急性胃肠炎

驱虫不当—胆道蛔虫病

急腹症鉴别诊断的临床分析—病史—腹痛(2)

2)腹痛的部位一般来说,疼痛开始的部位或疼痛最明显的部位与病变的部位一致

腹前正中线疼痛(中上腹、脐周、中下腹);

胃十二指肠、肝胆胰的病变——中上腹

小肠、阑尾、右半结肠病变——脐周围

左半结肠、盆腔病变——中下腹

?腹前两侧不同部位或全腹疼痛(右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹);

急性阑尾炎——右下腹

急性胆囊炎——右上腹

急性胰腺炎——左上腹

弥漫性腹膜炎——全腹

急腹症鉴别诊断的临床分析—病史—腹痛(3)

?腰背部疼痛

腹后壁层腹膜受到炎症刺激的体神经疼痛,引起左背部疼痛——急性胰腺炎

?转移性疼痛

转移性腹痛——急性阑尾炎

…牵涉痛或放射痛

右肩背部疼痛——急性胆囊炎、胆结石

左肩背部疼痛——急性胰腺炎

腹股沟区或会阴部疼痛——泌尿系结石

急腹症鉴别诊断的临床分析—病史—消化道症状(1)

(2)消化道症状1)恶心、呕吐:呕吐物的性状:

宿食不含胆汁——幽门梗阻

混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端

褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻

咖啡样物——上消化道出血

粪水样——低位肠梗阻

2)腹胀:

机械性肠梗阻——低位小肠或结肠梗阻

麻痹性肠梗阻——化脓性腹膜炎,急性胰腺炎

急腹症鉴别诊断的临床分析—病史—现病史—腹痛(4)

3)腹痛发生的缓急:

开始轻,逐渐加重——炎症性病变

突然发生,迅速恶化——实质脏器破裂、空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄

4)腹痛的性质:

持续性疼痛——炎症性或出血病变

阵发性疼痛——空腔脏器痉挛或梗阻性病变

持续性疼痛阵发性加剧——炎症和梗阻并存

5)疼痛的程度:与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关

疼痛较轻——不伴梗阻的炎症性病变

疼痛较重或难以忍受——空腔脏器挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激

急腹症鉴别诊断的临床分析—病史—消化道症状(2)

3)排便情况:

停止排气排便——肠梗阻

排便次数增多,以粘液为主,里急后重——盆腔脓肿、急性盆腔炎

水样泻伴痉挛性腹痛——急性胃肠炎

果酱样便——肠套叠

血样腹泻——急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死

急腹症鉴别诊断的临床分析—体格检查

(一)体格检查

1.全身情况:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。

2.腹部检查:上至乳头连线,下至两侧腹股沟,包括望、触、叩、听诊。

触诊:是最重要的检查方法,主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和肝、脾肿大情况。

望诊:手术疤痕、腹部外形、腹式呼吸、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲张、出血斑等

叩诊:肝浊音界、移动性浊音,肝肾叩击痛

听诊:肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音——机械性肠梗阻;肠鸣音减弱或消失——肠麻痹

3.直肠指诊:肿块、触痛、干燥大便及指套上血迹

急腹症鉴别诊断的临床分析—病史—伴随情况

(3)其它伴随情况

发热—腹腔炎症

寒战高热——急性胆管炎、肝脓肿

贫血、休克——腹腔或消化道出血

梗阻性黄疸——胆道疾病

尿频、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病

2.月经史

3.既往史原疾病史和手术史

急腹症鉴别诊断的临床分析—体格检查

请记住:压痛多以病变部位为重,压痛最明显处往往是病变所在之处!

肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛,不受病人意志支配,是腹膜炎的重要客观体征。

胃液、胰液、胆汁刺激性最强、肠液次之,血、尿刺激性较小。

急腹症鉴别诊断的临床分析—体格检查

4.腹腔诊断性穿刺检查清亮透明液体——腹水

浑浊或脓性液体——腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症

稀薄血性液体——绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎

胆汁样液体——胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔

不凝血液——实质性脏器破裂或宫外孕破裂

急腹症鉴别诊断的临床分析—化验检查(1)

(三)化验检查

1.血常规:

2.尿常规

3.粪常规

4.血生化

5.腹腔穿刺液

急腹症鉴别诊断的临床分析—影像学检查(1)

(四)影像学检查

1.X线摄片:膈下游离气体——消化道穿孔

2.B超检查

3.CT检查

4.内窥镜检查和ERCP

5.选择性动脉造影

6.腹腔镜检查

常见急腹症的鉴别诊断——诊断程序(1)

(一)诊断程序

1.是否是腹腔外疾病引起的腹痛?肺炎,急性心肌梗塞或急性心肌炎,癔病性腹痛

2.是否是胸腹壁疾病引起的腹痛?肋间神经痛,带状疱疹,自发性腹壁肌肉断裂,外伤性胸腹软组织挫伤

3.是否是内科急腹症引起的腹痛?急性胃肠炎,急性肠系膜淋巴结炎,腹型紫癜,肠蛔虫病,原发性腹膜炎

4.是否是妇科急腹症引起的腹痛

六、腹痛

(三)鉴别分诊处理

临床表现

外科

内科

先驱症状

一般无,但也可有

发热

先腹痛后发热

先发热后腹痛

腹痛

由轻到重,由模糊到明确,由局部到弥漫

由重到轻,模糊固定

腹膜刺激症

明显,持续,进展

不很明显,间隙消失

其他部位体征

常有

全身中毒反应

腹痛后出现

腹痛前出现

常见急腹症的鉴别诊断—常见外科急腹症的诊断要点(1)

(二)常见外科急腹症的诊断要点

1.胃十二指肠溃疡穿孔

●溃疡病史

●突发性上腹部剧烈疼痛,很快扩散至全腹,可伴有消化道症状

●明显腹膜刺激症,“板状腹”,肝浊音界缩小或消失

●X线检查膈下有游离气体

2.急性胆囊炎

●油腻饮食史

●右上腹绞痛向右肩背部放射,可伴有消化道症状,发热

●右上腹压痛,反跳痛,肌紧张。

Murphy征阳性

●B超胆囊肿大,壁毛粗糙,可见结石影

常见急腹症的鉴别诊断—常见外科急腹症的诊断要点(2)

3.急性胆管炎

●剑突下或右上腹绞痛,放射至右肩背部,伴寒战高热,恶心呕吐、黄疸,严重时出现休克和精神症状

●右上腹或剑突下深压痛,可触及肿大胆囊,肝区叩击痛阳性

●B超胆管扩张,可见结石影

4.急性胰腺炎

●暴饮暴食史

●上腹偏左疼痛,放射至肩背部,伴恶心呕吐

●腹胀明显,腹部压痛,或伴有反跳痛,肌紧张

●血、尿淀粉酶明显升高

●B超或CT胰腺肿胀、密度不均,胰腺周围有渗出

常见急腹症的鉴别诊断——常见外科急腹症的诊断要点(3)

5.急性阑尾炎

●转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热

●右下腹麦氏点固定压痛,或腹膜刺激征

●血常规白细胞增加,中性粒细胞增加

6.急性小肠梗阻

●突发性脐周剧烈疼痛,呈阵发性,伴恶心呕吐、腹胀、停止排气排便

●腹膨隆,可见肠型和蠕动波,腹部散在压痛,肠鸣音活跃、亢进,可闻及气过水音或金属音

●腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶梯状气液平面

常见急腹症的鉴别诊断—常见外科急腹症的诊断要点(4)

7.外伤性实质性脏器破裂出血

●腹部外伤史

●心率快、血压低等休克表现

●腹膜刺激症

●腹腔穿刺抽出不凝血

●血常规血红蛋白下降

●B超、CT肝、脾裂伤伴腹腔积血

常见急腹症的鉴别诊断—常见外科急腹症的诊断要点(5)

8.妇科疾病

(1)急性盆腔炎

●中青年妇女

●下腹疼痛伴发热

●下腹压痛、反跳痛

●阴道分泌物增多,宫颈举痛,后穹隆触痛

●后穹隆穿刺抽出脓液,涂片见淋病双球菌

(2)卵巢囊肿蒂扭转

●突发性左或右下腹剧烈疼痛

●可出现腹膜刺激症

●双合诊检查可触及压痛肿块

●B超可明确诊断

常见急腹症的鉴别诊断—常见外科急腹症的诊断要点(6)

(3)宫外孕破裂

●闭经史

●突发性下腹疼痛

●心率快、血压低等休克变现

●下腹部压痛、反跳痛

●后穹隆或腹腔穿刺抽出不凝血

●HCG试验阳性

●B超有助诊断

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